[摘要] 本文介绍了对大型灾难及事故紧急医疗救援的研究内容和开展研究的意义。研究内容分为两部分，第一部分是对我国既往对灾难事故救援的现状研究，包括现场救援的总体性研究、救援缺陷研究以及救援法律法规研究。第二部分是对灾难事故的现场救援研究，包括灾难事故损失早期评估研究；建立高素质、高效率的专业救援队伍的研究；救援物资及装备研究；灾难事故导致伤害的原因、种类、性质、特征、概率、后果和最佳应对方案研究；人员和设备输送研究；现场救援的风险评估及对策研究；现场救援的组织指挥研究；受困人员生命探测搜索研究；受困人员解救脱险研究；检伤分类研究；伤员潜在致命情况评估研究；危重症患者现场生命支持研究；战伤自救基本技术研究；特殊情况导致的伤害救援研究；伤员分流及转运研究；停止救援及现场清理时机研究；疫情防控研究；院内强化治疗研究；群众现场避险逃生、自救互救及防灾减灾措施研究。
[关键词] 灾难；事故；救援
[中图分类号] R197.1 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2013）19-0121-04
进入21世纪以来，世界范围内的政治格局、经济状况、卫生环境、自然气候等诸多方面持续发生着剧烈的动荡，随之带来的是自然灾害、灾难事故、公共卫生事件、社会安全事件等突发事件的不断发生，给人类造成了重大的伤害和损失，同时严重影响了人类的生存与发展，使人类的生存状况遭到了前所未有的挑战。
我国每年因自然灾害、灾难事故以及社会治安等公共安全问题造成的GDP损失高达6%，并有约20万人被夺去生命。根据卫生部公布的中国伤害预防报告[1]，中国每年各类伤害发生约2亿人次，因伤害死亡人数约70～75万人，占死亡总人数的9%左右，是继恶性肿瘤、脑血管病、呼吸系统疾病和心脏病之后的第五位死亡原因。灾难为我们发出了强烈的信号，并警示我们必须开展对灾难事故现场紧急医疗救援的系统研究，通过反复深入的研究，建立一套科学的、完善的灾难紧急救援体系，只有这样，我们才能在灾难降临时迅速做出正确的反应，从而将损失减至最小。
灾难紧急医学救援已经成为政府的一个重要行政范围[2]，科学地研究和建立大规模灾难的现场救援模式和救援程序是灾难救援体系研究中最重要的内容，前者是现场救援的标准式样，后者则是救援工作的先后顺序。这两项内容的科学性、条理性、可行性和可操作性则直接关系到现场救援质量，必须投入大力加以深入研究。本文即是对上述内容做出的初步探讨。
1 我国灾难及事故救援现状研究
1.1 救援总体研究
我国灾难医学紧急医学救援现状不容乐观[3，7]，因此应该对我国当前的灾难事故现场救援的模式、手段、效率、结果等内容实施回顾性研究，总结经验并找到不足及需要改进之处，为后续的现场救援的前瞻性研究提供基线资料。
1.2 救援缺陷研究
即对我国既往的灾难事故现场救援不足之处的专项研究。对灾害及事故救援不足之处的研究十分重要，它是各项研究中的重点。只有找到了不足及缺陷，才能有效地改正及弥补。中国伤害预防报告指出，当前我国的伤害预防与控制工作尚处于一个初始阶段，总体上中国伤害的发生率与严重程度在居民疾病和死亡中仍处于较为突出的状态，伤害预防与控制的规划、策略和手段与预防控制工作的需要之间还有一定的差距。
就拿我国道路交通事故救援来说，我国交通事故不仅发生率高，而且伤亡也大。以每万辆机动车保有量作为单位来看死亡的人数，我国高达到44.58人，美国仅1.83人，全球平均约4人。我国的交通事故致死率也是居高不下，就拿北京和东京来比较，东京的交通事故致死率是0.31%，而北京是16.45%，差距如此之大令人触目惊心。我国的交通事故的发生率之所以为全球之首，其主要原因是我国的人口基数大，而交通事故致死率之所以居高不下，其主要原因之一就是自救和救援不力。
从总体上讲，目前我国灾难事故及伤害预防控制工作仍存在的主要问题有：对灾难事故及伤害预防与控制的认识尚不充分；不同灾难事故及伤害控制部门之间的力量和资源没有形成合力，在实施现场救援时亦未做到高效的配合；预防灾难事故及伤害的各个环节的监督比较薄弱；灾难事故及伤害信息收集有待整合与规范；灾难事故及伤害救治体系需进一步完善；灾难事故救援科研支撑不足，缺乏灾难事故及伤害的系统研究等。对上述内容展开深入研究，进而逐步改善相关不足，弥补漏洞，方能使我国的灾害救援水平得到提高。
1.3 救援法律法规研究
发达国家应对公共危机的成功经验之一是有较全面的公共危机管理法律。完善的法律法规体系是做好应急管理工作的基本保障。许多发达国家通过立法形式将国家、各级地方组织及军队的救灾职责、组织形式及防灾救灾措施进行明确规定，使整个灾害救援工作法制化。这将使救灾行为有法可依，有律可循。但目前我国在这方面与发达国家还存在很大差距，应加快灾害救援的法律法规研究，制定《急救法》、《灾难医学救援法》等，以法律的形式明确规定各级医疗机构在灾难防控、救援中的组织建设，战备制度建设，战备药品、物资、装备储备和建设标准，人员技术培训、经济补偿、法律责任和奖励，使灾难医学救援工作走上法治化、制度化、规范化的轨道。
2 大规模灾难及事故的现场救援研究
现场救援的研究有很多内容，每一项内容分别代表不同的救援时期和阶段，每一个阶段都有各自处理的重点，各处理阶段的划分并无统一的规定和时间表。下面是从120医疗急救系统的角度对救援研究内容的分析：
2.1 灾难事故损失早期评估研究
灾难及事故发生后，尽快对其造成的损失做出正确的评估十分重要。这是因为评估结果将决定启动救援预案的级别和投入的救援力量，而救援级别及救援力量是否与灾难事故相适应，将直接决定救援结果及救援质量，因此需要开展对灾难损失的早期评估的专项研究，主要研究内容有评估手段、评估依据、损失的量化指标、评估信息的来源分析、可靠性分析及信息传输手段的研究等。
2.2 建立高素质、高效率的专业救援队伍的研究
在灾害事故频发的当今年代，各地均应建立自己的专业救援队伍，一旦发生大规模灾害事故，这支队伍就是现场救援的生力军。主要研究内容有救援队伍的规模、建制、编队、装备、分布及救援技能及能力的研究等。此外建立救援预备队的研究也不可缺少，当大型灾害事故发生后，有时仅仅有专业救援队伍是不够的，此时需要将训练有素的救援预备队投入使用。救援预备队的人员属于非专业救援人员，但应受过良好的救援训练并能在短时间迅速组织起来。
2.3 救援物资及装备研究
对于大规模灾难事故救援来说救援物资必不可少，主要研究内容有救援物资及装备的种类及性能、基数及数量、保养及保管方式、存放地点等。
2.4 灾难事故导致伤害的原因、种类、性质、特征、概率、后果和最佳应对方案研究
灾难和事故有多种，每种灾害及事故的性质、规模、发生概率对人类造成的伤害不尽相同，其严重性及后果，以及处理措施亦有很大的差异，因此应该分别进行深入的研究，只有找到这些差异，才能真正采取有效地救援措施。如果不做区别，以不变应万变，就可能无法完成救援任务，甚至可能付出惨重的代价。震惊世界的莫斯科人质解救事件就是一个典型的例证。
2002年10月23日，30多名车臣恐怖分子在莫斯科的一家剧院扣押了700多名人质[8]。为了解救人质，安全部队向现场施放了某种麻醉气体，结果恐怖分子被打死，全部人质获救。遗憾的是，整个事件中有118名人质死亡，其中仅有2名人质是被恐怖分子开枪打死，而剩下的116名人质是由于吸入了具有呼吸抑制作用的麻醉剂而死亡。使用麻醉剂无可厚非，但当局的营救方案缺乏对人质的保护和救援措施是这一悲剧的主要原因之一。
该事件主要是由于参与营救的医疗单位不了解这种麻醉剂的性质和可能带来的后果，同时又对现场生命支持的手段认识不足，加之对营救行动缺乏应有的专业技术准备和物质供应准备，结果使营救现场混乱不堪，有很多深度昏迷的人质甚至是被抬到大公共汽车上直接送到医院的，根本就未在现场得到必要的生命支持。相关部门知道这种麻醉剂具有呼吸抑制作用，但救援时有针对性的救命药物纳洛酮和辅助呼吸设备都严重不足，总之，救援方案的严重缺陷导致了上百人质付出了生命的代价，让我们牢记这血的教训！
2.5 人员和设备输送研究
大型灾难或事故发生后，如何把救援人员和物资运达现场也是非常值得研究的问题。由于事故现场的道路情况、气候情况、环境情况复杂，多种因素都可能对救援人员及物资的运送造成困难，使救助者和救援物资无法尽快到达现场，其结果将直接扩大灾害及事故造成的损失，增加伤员的死亡率。因此找出这些因素并提出相应的有针对性的解决措施就是该项研究的重点。主要研究内容有救援物资及人员的集结、运输方式的运用、运输道路的选择和改善、各种运输内容的协调等。
2.6 现场救援的风险评估及对策研究
救援现场必定有很多伤害因素，这些因素可能对救援人员的生命和健康造成严重威胁，同时严重影响现场救援的实施。既往的灾难救援的研究多只谈如何去救人，而忽略了救援人员的自我防护的研究，由此导致了多起救援人员被伤害甚至有人失去了宝贵的生命的悲剧的发生，故应开展救援人员自我保护的研究。主要内容包括风险源查找、风险定性定量分析、风险预防及控制对策等。
2.7 现场救援的组织指挥研究
包括现场救援的程序设计、各级指挥员的职能、责任、位置、救援环境的建立以及现场指挥调度、协调（包括现场急救人员相互之间的协调、与上级领导的协调、与其他医疗单位和与政府其他职能部门的协调等）的研究等。
2.8 受困人员生命探测搜索研究
对于受困于各种灾害事故现场的人员来说，早点发现他们并尽快将其解救出来是一项非常困难同时又非常重要的工作，例如汶川地震后有的伤员在受困一百多个小时后被解救、并被成功救活，但也有更多的人没有及时被发现而付出了生命的代价。因此如何尽快发现还有生存可能的人员的研究就十分重要。其主要研究内容有：如何发现受困者发出的信号并根据这些信号找到受困者、信号发生仪的研制、如何利用仪器（如生命探测仪等）找到受困者以及各种探测仪器的研制、如何利用动物的本能（如嗅觉和听觉）寻找受困者以及这些动物的训练等。
2.9 受困人员解救脱险研究
帮助受害者尽快脱离事故现场十分必要，一是现场可能存在二次伤害的因素，二是一些伤员急需得到医疗帮助。因此找到受困者后，如何尽快把他们解救出来也是非常值得研究的。其主要研究内容有：①解救时机和解救适应证的研究：发现受困者后，并不是所有的情况下都应该立即把他们解救出来，例如对于长时间被挤压在狭小空间的患者，由于大量的横纹肌因长时间挤压被破坏，造成钾离子大量释放。在挤压状态下由于血液循环障碍，这些钾离子多存在于局部，因此尚未对患者的生命构成威胁。但此时如果贸然解救伤员，由于压力突然减轻或消失，患者的血液循环得到改善，此时高浓度的血钾突然暴露在心脏循环中就可能导致心搏骤停，甚至造成伤员猝死。这种情况在汶川地震的现场救援时就有突出的体现，我们应该引以为戒。因此必须开展对解救时机及解救适应证的研究，对某些特殊伤员应进行充分的准备后再实施解救。②解救方法及手段的研究：使用正确的解救方法和手段也十分重要，方法不得当、手段不正确，就可能无法救出受困者或延长营救时间，甚至还可能造成或加重受困者的伤害。解救方法和手段的研究内容包括支撑及扩张器械的研发和使用的研究、挖掘器械的研发和使用的研究、特殊爆破技术的应用研究、解救过程中如何保护被解救者的研究等。
2.10 检伤分类研究
检伤分类（TRIAGE）是在伤员的数量多于急救人员数量时，将受伤人员按其伤情的轻重缓急或立即治疗的可能性进行分检的过程。其目的在于迅速找到最有抢救价值的伤员并对其首先实施抢救。检伤分类法在全世界已经研究了多年，有十几种方法得到了应用，如类选对照指标、院前指数、CRAMS评分法、创伤计分法等，这些方法各有利弊，到目前为止尚无一项公认的简单有效的方法，因此需要继续深入研究，期待找到简单易行同时又能准确反映伤员情况的评估方法。
2.11 伤员潜在致命情况评估研究
伤员潜在致命情况评估有别于检伤分类，它是指现场急救时对某些患者在一定的时间内是否有生命危险的预测，这种预测十分重要。有些伤员目前看似平稳，但已经处在危机之中。例如吸入热气造成的呼吸道灼伤，早期患者情况平稳，似无生命危险，但随着时间的推移，患者的呼吸道将发生大量渗出和肿胀，进而导致窒息的发生。潜在致命情况评估就是及时发现这类伤员，然后尽快采取有针对性的预防措施，扼杀致命因素于萌芽。主要研究内容有潜在致命情况的种类、发生的可能性、评估应尽可能采用量化分析，找到及制定能表示患者情况的具体指标及并将其量化。如对挤压综合征的伤员，受到挤压的部位、面积、程度、受压时间等与高血钾及肾功能衰竭的关系等，都应有其一目了然的量化指标值。
2.12 危重症患者现场生命支持研究
在现场对危重症患者实施生命支持至关重要，它是现场急救的意义所在。对于命悬一线、奄奄一息的患者，如果不做现场生命支持而仅仅将其运走送医院，其结果是使很多本不应该失去生命的伤员丧失生命，既往已有大量的例证充分说明了这一点。生命支持主要研究内容包括：①现场生命支持的硬件条件研究：包括医疗场所的选择、现场手术室的建立和应用、流动重症监护车及心肺复苏、人工呼吸器械的研究等；②生命支持研究：就地心肺复苏技术、止血术特别是手术止血术、抗休克术、呼吸支持术（包括保持呼吸道通畅、人工通气、周围呼吸器官的修复及维护等）、降颅压术等。
2.13 战伤自救基本技术研究
包括徒手止血、包扎、骨折固定技术以及清创、消毒技术等。尽管战伤救护四大技术（止血、包扎、固定、搬运）的实践和教学已经进行了几十年，但该领域存在着巨大的缺陷，有些内容还仅仅存在于理论层面甚至是想象。例如头部、胸部的三角巾包扎，根据作者的观察，由于包扎时无法让三角巾形成有效的局部压力，这种包扎仅仅就是覆盖伤口，根本起不到有效止血的作用，以致包扎后瞬间三角巾就被浸满了鲜血。这种起不到止血作用的包扎还有多少意义？此外等都有待于进行深入的研究。如果战救四项基本技术研究的不到位或是理论与实际的脱节，势必在大型灾难或战争到来之时给伤员带来惨重的损失。
2.14 特殊情况导致的伤害救援研究
如放射性伤害、化学伤害、传染病防治研究等。
2.15 伤员分流及转运研究
大规模灾难事故往往造成很多伤员，如不能及时分流，就可能由于各个医疗单位的救治能力有限而贻误治疗，因此伤员的分流及转运研究也很重要。其主要研究内容有后送时机、后送顺序的选择和确认、后送目标救治机构的分配、运送途中的伤员的安全保障、运送工具的研制和应用等。
2.16 停止救援及现场清理时机研究
宣布停止救援，实施现场清理并非一些人想象的那么简单，如果不加以研究，就可能出现一些难以预料的情况，给救援带来严重的负面影响和伤员的重大损失。因此，何时停止救援、明确清理目的、确认清理时间、选择清理手段和方法都是必须要展开研究的。
2.17 疫情防控研究
大灾多带来大疫，灾害事件可能从物质和人员上摧毁我们日常的防疫体系，故开展灾害之后的防疫工作的研究十分重要。其研究内容包括恢复和建立灾区卫生设施和防疫体系的研究、为防止疫情发生和传播的手段及方法的研究、灾害流行病学调查和监控的研究、传染源管理、传播途径控制手段的研究、以及保护及改善疫区环境水源、饮食条件以及对有害物质实施消、杀、灭工作的研究等。
2.18 院内强化治疗研究
主要内容包括心肺复苏后的生命支持术、多脏器伤害的综合治疗、感染及脓毒症的防治、重症脱水及电解质失平衡及营养不良的治疗、肾功能衰竭的预防和治疗等。
2.19 群众现场避险逃生、自救互救及防灾减灾措施研究
灾害医学是一门新兴的交叉学科，由于大多数医学院校尚未开设灾害医学课程，加之我们对广大群众的宣传也十分不够，群众及基层医务人员对灾害医学知识理论知之甚少。郭健等[9]对旅团卫生队医师、医技人员和卫生员调查发现，其中受过灾害医学教育培训的仅占调查对象的18.8%，有14.1%的人未听说过“灾害医学”。因此宣传和普及急救知识，让广大群众掌握一些重要的避险逃生及自救互救技能十分重要，这将在灾害及事故救援时能够发挥非常重要的作用。研究内容有如何呼救（如怎样发出求救信号，发信号的设备及方式、以及信号的含义等）、如何针对不同的灾情及伤情采取有效的现场自救及避险逃生等。
[参考文献]
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[9] 郭健，贺少枫，陈平. 旅团卫生队卫生人员急救和灾害医学知识水平调查[J]. 人民军医，2010，53（6）：402-403.
（收稿日期：2013-04-01）
